Blog TESTEMUNHAS DE JEOVÁ, de autoria de
Superdotado Álaze Gabriel.
Disponível em http://alazegabriel.blogspot.com.br/
Autoria*:
1)
Luiz Eduardo Imbelloni, TSA -
Anestesiologista da Clínica São Bernardo;
2)
Arídio Ornellas - Chefe das Clínicas
Cirúrgicas da Clínica São Bernardo;
3)
Carlos Roberto Junqueira Borges - Chefe
da Clínica Médica da Clínica São Bernardo.
RESUMO
JUSTIFICATIVA
E OBJETIVOS: Os riscos de transfusão homóloga de sangue são bem conhecidos
e alguns pacientes recusam esta transfusão por motivos religiosos. O objetivo
foi relatar um caso de proctocolectomia total em Testemunha de Jeová onde o
nível de hemoglobina foi de 4 g/dL.
RELATO
DO CASO: Paciente do sexo masculino, 17 anos, história de polipose
intestinal familiar. Iniciada aos oito anos, caracterizada por sangramento. Aos
13 anos colectomia total. Aos 17 anos proctocolectomia total. Preparado com
eritropoietina, ácido fólico, infusão de ferro e vitamina B12.
Hemograma revelou: hemácias 4.200.000/mm3, hemoglobina 10,5 g/dL e
hematócrito de 37%. Plaquetas 273.000/mm3, tempo de protrombina
normal. Monitorização com PANI, oximetria de pulso, capnografia e ECG
continuamente. Anestesia com propofol, sufentanil, pancurônio e enflurano em
circuito fechado. Infusão de 7.000 mL de solução de Ringer com lactato e 150 mL
de albumina humana a 20%. Diurese de 2.900 mL. Duração de 10 horas e 30
minutos. Na UTI Ht de 20%, hemácias 2.300.000/mm3, Hb de 4,2 g/dL e
mantido com propofol e atracúrio. Exame no dia seguinte revelou: Ht de 18%,
hemácias de 2.050.000/mm3, Hb de 4 g/dL. Extubado 18 horas após o
término da cirurgia. Segundo dia encaminhado para o quarto. Quarto dia iniciada
alimentação por via oral. Alta hospitalar no décimo dia de PO. No 30º PO Ht de
35%, hemácias de 4.000.000/mm3 e Hb de 9,5 g/dL. Seis meses após,
fechamento da ileostomia. Submetido a 12 cirurgias sem transfusão sangüínea.
CONCLUSÕES:
Um planejamento de toda a equipe (clínico, cirurgião, anestesiologista e
médicos de terapia intensiva) permite realizar procedimentos cirúrgicos
associados com importantes perdas sangüíneas, sem administração de sangue.
Unitermos:
COMPLICAÇÕES: anemia; DOENÇAS: polipose intestinal familiar; TRANSFUSÃO:
testemunha de Jeová
INTRODUÇÃO
Diversas
técnicas têm sido utilizadas para o tratamento da anemia em pacientes
Testemunhas de Jeová. Em pacientes que recusam qualquer componente sangüíneo, o
transporte de oxigênio, a liberação de oxigênio tecidual e a coagulação
sangüínea podem ficar comprometidos durante grandes perdas de sangue. Um nível
mínimo de hemoglobina no peri-operatório é um importante fator para reduzir as
transfusões sangüíneas 1,2. A questão fundamental é a definição do
valor crítico da hemoglobina, que até hoje não foi estabelecido 2,3.
Será relatado um caso de grande perda sangüínea, resultando num nível de
hemoglobina de 4 g/dL.
RELATO
DO CASO
Paciente
do sexo masculino, 17 anos, Testemunha de Jeová, 57 kg e 165 cm. Início da
doença aos oito anos, manifestada por hematoquezia com ressecção de três
pólipos por retossigmoidoscopia, sendo diagnosticada polipose colônica. Dos
oito aos 11 anos foram realizadas mais duas ressecções de pólipos intestinais
por retossigmoidoscopia. Aos 12 anos, nova ressecção de pólipos por
retossigmoidoscopia e laparotomia com colostomia. Aos 13 anos foi diagnosticado
novo pólipo adenomatoso e o paciente submetido à colectomia total com
anastomose íleo-retal. No mesmo ano evoluiu com presença de pólipos retais, que
foram ressecados por via baixa. Aos 14 anos, nova ressecção por via baixa.
Evoluiu com exteriorização de pólipos por via anal às evacuações, com pequeno
sangramento, tendo sido submetido a dois procedimentos de ressecção aos 15
anos. Aos 16 anos, nova recidiva de pólipos retais com ressecção por via baixa.
Aos 17 anos foi internado com quadro de hemorragia digestiva por polipose
colônica, sendo indicada proctocolectomia com anastomose íleo-anal com bolsa
ileal em jota, biópsia hepática e ileostomia. Preparado com eritropoietina
(7.500U) três vezes por semana para estimular a eritropoiese, ácido fólico (5
mg) por dia, infusão de ferro (200 mg) e vitamina B12 (1 g) três
vezes por semana até que o hematócrito atingisse 35% e/ou concentração de
hemoglobina chegasse a 10 g/dL.
Os
exames pré-operatórios indicavam contagem de hemácias de 4.200.000/mm3,
hemoglobina de 10,5 g/dL e o hematócrito de 37%. A contagem de plaquetas foi de
273.000/mm3, e o tempo de protrombina normal. A pressão arterial era
de 105 x 55 mmHg e a freqüência cardíaca (FC) de 80 bpm.
A
anestesia foi induzida com propofol, sufentanil e pancurônio e a manutenção com
doses fracionadas de sufentanil, pancurônio e enflurano em circuito fechado. Um
cateter 16G foi introduzido na veia do antebraço. Com o objetivo de manter a
volemia e a pressão arterial, foi infundido um total de 7.000 mL de solução de
Ringer com lactato e 150 mL de albumina humana a 20%. O paciente foi
continuamente monitorizado com relação à isquemia miocárdica na derivação CM5.
A diurese durante o ato cirúrgico foi de 2.900 mL. Não houve necessidade de
infusão de qualquer substância vasopressora durante o ato operatório. A duração
da cirurgia foi de 10 horas e 30 minutos (Figura
1).
Após
a cirurgia o paciente foi encaminhado à unidade de terapia intensiva (UTI) e
admitido com PANI de 110 x 70 mmHg, FC de 88 bpm, mantido em ventilação
mecânica com FiO2 de 0,6 e PEEP de 5 cm, sendo mantido com infusão
contínua de propofol e atracúrio e monitorizado continuamente com cardioscoópio
e oximetro de pulso. Nas primeiras 24 horas de internação não foram necessárias
drogas vasopressoras adicionais. Na UTI foi acompanhado por um membro da equipe
de anestesia e de cirurgia e, após coleta de amostra para determinação da série
vermelha, foi proibida coleta de qualquer volume de sangue para exames
complementares. O hematócrito de admissão na UTI foi de 20%, a contagem de
hemácias foi de 2.300.000/mm3 e os níveis de hemoglobina de 4,2
g/dL. No segundo dia de pós-operatório foi feita nova coleta de sangue para
exames hematológicos que revelaram hematócrito de 18%, contagem de hemácias de
2.050.000/mm3 e hemoglobina de 4 g/dL. Dezoito horas após o término
da cirurgia, o paciente foi extubado com estabilidade hemodinâmica (PANI = 100
x 80 mmHg e FC = 110 bpm). A antibioticoterapia constou de metronidazol e
ceftriaxona.
No
segundo dia de pós-operatório o paciente foi transferido da UTI para o quarto.
No quarto dia de pós-operatório iniciou dieta líquida. No 10º teve alta para
sua residência. Do segundo ao 10º dias de pós-operatório não foi colhido qualquer
volume de sangue para exame. Não houve nenhuma complicação no pós-operatório.
No 30º de pós-operatório os exames hematológicos foram hematócrito de 35%,
contagem de hemácias de 4.000.000/mm3 e hemoglobina de 9,5 g/dL.
Seis
meses após a cirurgia, o paciente foi submetido ao fechamento da ileostomia e
realizada dilatação da anastomose íleo-anal. A equipe anestésico-cirúrgica foi
a mesma que realizou as 12 cirurgias no paciente. Da primeira cirurgia aos oito
anos até a última aos 18 anos o paciente nunca recebeu transfusão sangüínea.
DISCUSSÃO
Existem
diversos relatos de sobrevida de pacientes cirúrgicos com valores baixos de
hematócrito 1,4,5, sendo que o menor valor de hemoglobina encontrado
na literatura médica é de 1,1 g/dL 5. Diversos relatos, como o
presente, têm sugerido que o paciente cirúrgico e crítico tolera níveis de
hemoglobina e hemácias muito mais baixos do que se acreditava antigamente. Este
caso é interessante por relatar várias alternativas terapêuticas.
A
polipose intestinal familiar é uma doença hereditária caracterizada por mais de
cem pólipos do tipo adenoma, que são elevações na mucosa semelhantes a uma
verruga, localizados no intestino grosso (cólon e reto). É causada por defeito
genético específico no gene APC (adenomatous polyposis coli), que está
localizado no cromossomo 5. Esses pólipos começam a aparecer, em geral, após a
puberdade, entre 12 e 18 anos, sendo que no presente caso, a primeira
manifestação da doença ocorreu aos oito anos, tendo sido ressecados três
pólipos por retossigmoidoscopia. A cirurgia ainda é o único tratamento efetivo
para a polipose intestinal familiar, ou seja, a remoção de todo o intestino
grosso, incluindo ou não o reto. Neste caso, aos 13 anos foi submetido à
colectomia total e aos 17 anos, à proctocolectomia total com anastomose
íleo-anal.
As
Testemunhas de Jeová não admitem a administração de transfusão de sangue total,
de concentrados de hemácias, concentrados de glóbulos brancos, de plasma e de
plaquetas. Entretanto, o entendimento religioso não proíbe de modo absoluto o
uso de componentes do sangue como a albumina, as imunoglobulinas, os preparados
para hemofílicos, os preparados de fibrina, a autotransfusão (desde que não
haja desconexão entre a retirada e a infusão do sangue), a eritropoietina e o transplante
de órgãos. No presente relato a eritropoietina foi utilizada no pré-operatório
e a albumina humana durante o ato cirúrgico.
Durante
vários dias no pré-operatório o hematócrito permaneceu baixo por sangramento
contínuo através dos pólipos intestinais e elevou-se lentamente após terapia
com eritropoietina, ferro, vitamina B12 e ácido fólico. Trinta dias
foram suficientes para que o valor do hematócrito subisse acima do previamente
determinado para a realização da cirurgia. O paciente foi encaminhado ao
procedimento cirúrgico com hematócrito de 37% e concentração de hemoglobina de
10,5 g/dL.
Os
riscos associados com a transfusão sangüínea, de natureza infecciosa ou
imunológica, continuam sendo os maiores questionamentos durante seu uso. Em
virtude de seus benefícios e malefícios, a transfusão sangüínea tem mudado
bastante nas últimas décadas. Existe um consenso mundial em restringir a
necessidade de sangue para o mínimo necessário 6. Entretanto, qual é
este mínimo necessário? Os valores de 10 g/dL de hemoglobina e 30% de
hematócrito não são mais apropriados e as pesquisas continuam 7.
Desta forma, o valor mínimo da concentração de hemoglobina que indica a
necessidade de transfusão sangüínea na prática clínica diária tem estimulado os
programas de conservação de sangue 8. O valor da concentração de
hemoglobina de 7 g/dL é aceito na maioria dos estudos que determinam a
necessidade de transfusão sangüínea 9. Estudos em diferentes animais
demonstraram que o valor crítico da hemoglobina está em torno de 4 g/dL.
Hemodiluição normovolêmica com hemoglobina de 5 g/dL foi bem tolerada em
voluntários 10. Extrema hemodiluição com nível de hemoglobina de 4
g/dL em Testemunha de Jeová resultou em óbito 12 horas após a cirurgia. No
presente relato não ocorreu óbito com igual valor de hemoglobina (4 g/dL) e
isto pode perfeitamente ser explicado pelas diferenças entre os pacientes de 84
anos versus 17 anos, sangramento do estômago por tumor maligno versus
sangramento leve por polipose intestinal com colectomia total anterior,
concentração inicial de hemoglobina de 7,7 g/dL versus 10,5 g/dL.
Medidas
da concentração de hemoglobina são facilmente realizadas, amplamente aceitas e
freqüentemente usadas, mas elas são apenas um de vários métodos possíveis de
indicação de transfusão sangüínea 11. Atualmente, a avaliação da
oxigenação dos tecidos é um importante fator na determinação da transfusão. O
nível crítico de hemodiluição em humanos, definido como o ponto no qual o
consumo de oxigênio (Vo2) começa a diminuir em razão da insuficiente
liberação de oxigênio (Do2), não é conhecido. A resistência vascular
sistêmica, resistência vascular pulmonar, débito cardíaco (DC), Do2,
Vo2 e P50 (Po2 no qual a hemoglobina é 50%
saturada com oxigênio) podem ser calculados através de coletas de sangue
arterial e venoso. O consumo de oxigênio pode ser calculado dividindo Vo2
por Do2. Como uma das condutas traçadas seria evitar qualquer coleta
de sangue (arterial ou venoso) para exames, acreditou-se que a manutenção da
liberação tissular de oxigênio durante a cirurgia (anemia normovolêmica) foi
sempre normal, pois não houve alteração dos parâmetros hemodinâmicos (FC, PA) e
ventilatórios (oximetria e capnografia). O mesmo aconteceu na UTI durante o
tempo em que o paciente permaneceu com infusão contínua de propofol e
atracúrio. A hemodiluição normovolêmica reduz a viscosidade sangüínea e,
posteriormente, a resistência vascular sistêmica (RVS). A diminuição da RVS
aumenta o DC sem aumentar o trabalho cardíaco 12.
Voluntários
humanos podem tolerar níveis de até 5 g/dL 9 em razão dos mecanismos
compensatórios sistêmicos e da microcirculação. Contudo, há pacientes em que
fatores clínicos como a redução do débito cardíaco, diminuição da extração de
oxigênio, alteração dos gases sangüíneos e aumento do consumo de oxigênio são
importantes. Além disso, existe uma variabilidade individual. A taquicardia, a
hipotensão postural e as alterações do segmento ST no eletrocardiograma são
fatores que devem ser considerados. No caso relatado não houve alterações da FC
nem do segmento ST do eletrocardiograma.
Várias
complicações da transfusão sangüínea podem ser comuns após administração de
outros produtos do sangue, como plasma fresco e plaquetas. Transfusão autóloga
de sangue também não é isenta de riscos 13. O número de pacientes
moderadamente anêmicos que são submetidos à cirurgia é freqüentemente em torno
de 20% 14, e os níveis baixos da concentração de hemoglobina no
pré-operatório são os maiores fatores de indicação para a transfusão sangüínea 15.
No presente caso o paciente não estava anêmico e a concentração de hemoglobina
no final da cirurgia foi de 4,2 g/dL e 4 g/dL doze horas após. Um valor muito
baixo de hemoglobina pode ser tolerado sem causar isquemia dos órgãos e sem
ocorrer depressão do segmento ST, fato que foi observado durante monitorização
no intra e pós-operatório.
A
decisão para transfundir um paciente não pode ser baseada apenas na
concentração de hemoglobina ou no valor do hematócrito. O uso destes parâmetros
inevitavelmente resulta em supertransfusão em alguns pacientes e subtransfusão
em outros 16. Erros laboratoriais, graus de hemodiluição e presença
de perdas ocultas de sangue são diferentes fatores que tornam inadequado o
valor da hemoglobina como parâmetro para iniciar uma transfusão. Diversos
estudos compararam a eficácia de diferentes estratégias de transfusão baseada
na concentração da hemoglobina. Muitos deles não demonstraram nenhuma redução
da morbidade e da mortalidade no pós-operatório com estratégias para manutenção
da concentração da hemoglobina com valores altos. Num estudo prospectivo 17,
comparando dois regimes de transfusão (restritivo - concentração de hemoglobina
de 7 a 9 g/dL versus liberal - concentração de hemoglobina de 10 a 12
g/dL) em 838 pacientes de UTI, a mortalidade no 30º dia foi similar em ambos os
grupos, mas a mortalidade no pós-operatório imediato foi mais alta no grupo
liberal. Em estudo piloto comparando duas diferentes estratégias de transfusão
em pacientes ortopédicos 18, os autores demonstraram que para
observar alguma diferença entre as duas estratégias seria necessário um total
de 12.000 pacientes. Num estudo aleatoriamente encoberto com duas estratégias
de transfusão (restritivo: concentração de hemoglobina de 7 g/dL ou liberal:
hemoglobina concentração de 10 g/dL), foi demonstrado que o regime restritivo
foi tão seguro como o liberal nos pacientes politraumatizados internados em UTI
19. Uma metanálise combinando os resultados de sete estudos
aleatoriamente encobertos foi incapaz de detectar importância clínica na
diminuição da mortalidade e infecção pós-operatória após transfusão sangüínea 20.
Apesar do nível baixo de hemoglobina de 4,2 g/dL no final na cirurgia e de 4
g/dL no primeiro dia de pós-operatório não ocorreu nenhuma infecção durante a
internação, assim como não foi observada deiscência da anastomose íleo-anal.
Em
Testemunhas de Jeová submetidos à cirurgia que recusaram o uso de sangue 21,
a mortalidade aumentou significativamente em pacientes com doenças cardíacas
após a diminuição dos níveis de hemoglobina de 10 a11 g/dL para 6 a 6,9 g/dL.
Neste mesmo estudo, nos pacientes que não tinham doença cardíaca e que
apresentaram níveis similares de hemoglobina, não houve aumento da mortalidade,
o que está de acordo com outros autores 17. No presente relato em
paciente jovem (17 anos), o nível de 4 g/dL de hemoglobina não ocorreu
morbidade e/ou mortalidade neste tipo de cirurgia.
A
transfusão sangüínea é um tratamento médico. Exceto em casos de emergência, a
decisão de transfundir componentes do sangue deve ser avaliada contrabalançando
seus riscos e benefícios. Uma importante observação deve ser lembrada, a limitada
capacidade das células vermelhas estocadas, por diversos dias, em restaurar a
capacidade de consumo de oxigênio 22. Este fenômeno está relacionado
à diminuição da capacidade de 2,3 DPG, resultando em aumento da afinidade de
hemoglobina pelo oxigênio. A transfusão autóloga é a técnica de transfusão que
utiliza o próprio sangue do paciente. Entretanto, as Testemunhas de Jeová não
aceitam a estocagem de seu próprio sangue para posterior infusão. Nesses
pacientes o melhor é realizar a hemodiluição normovolêmica aguda (HNA), que
consiste na retirada de um volume previamente determinado de sangue e reposição
simultânea de solução cristalóide, colóide ou ambos 12,23. Este
sangue não pode ser separadodo paciente e será reinfundido durante ou no final
da cirurgia. Em crianças de sete a 17 anos submetidas à artrodese de coluna
vertebral, a HNA reduziu a necessidade de sangue homólogo sem aumentar as
complicações decorrentes da anemia 24. No presente relato não foi
realizada a HNA, e desta forma, não se pode afirmar que o nível de hemoglobina
teria sido mais alto no final da cirurgia.
O
sistema de recuperação das células sangüíneas durante a cirurgia é uma técnica
aceita pelas Testemunhas de Jeová. Um aparelho recebe o sangue coletado do
paciente por meio de sucção durante a cirurgia misturando-o com solução
fisiológica, separando as hemácias e removendo as impurezas. Estas células
sangüíneas são então reinfundidas no paciente sem que haja perda de
continuidade entre os aparelhos e o paciente. O aparelho não foi utilizado no
paciente por não fazer parte do arsenal terapêutico do hospital.
CONCLUSÕES
1.
O preparo pré-operatório é fundamental no manuseio de pacientes Testemunhas de
Jeová.
2.
As equipes de cirurgiões, de anestesiologistas e de terapia intensiva em comum
acordo e com um mesmo propósito podem trabalhar com nível muito mais baixo de
hemoglobina do que o classicamente recomendado.
3.
A manutenção da volemia é de fundamental importância nestes pacientes.
4.
O manuseio no pós-operatório deve seguir um protocolo rígido, com condutas
anestésicas (sedação, relaxamento e suporte de oxigênio a 100%).
5.
Paciente jovem e sem nenhuma doença cardiocirculatória pode suportar nível mais
baixo de hemoglobina.
6.
A alta precoce da UTI (alta para o quarto no segundo dia de PO) é fundamental
para evitar infecção.
7.
Nível de hemoglobina de 4 g/dL foi compatível com a cirurgia e a recuperação
pós-operatória.
AGRADECIMENTO
A
Bruno Chaves Costa Moreira e sua família pela confiança depositada na equipe
desde os oito anos de vida.
REFERÊNCIAS
01. Spahn DR, Leone BJ, Reves JG et
al - Cardiovascular and coronary physiology of acute isovolemic hemodilution: a
review of monoxigen-carrying and oxygen-carrying solutions. Anesth Analg,
1994;78:1000-1021.
02. A report by the American Society
of Anesthesiology Task Force on Blood Component Therapy: Practice for blood
component therapy. Anesthesiology, 1996;84:732-747.
03. Leone BJ, Spahn DR - Anemia,
hemodilution, and oxygen delivery. Anesth Analg, 1992;75:651-653.
04. Viele MK, Weiskopf RB - What can
we learn about the need for transfusion from patients who refuse blood? The experience
with Jehovah's Witnesses. Transfusion, 1994;34:396-401.
05. Zollinger A, Hager P, Singer T
et al - Extreme hemodilution due to massive blood loss in tumor surgery.
Anesthesiology, 1997;87:985-987.
06. Spahn DR, Casutt M - Eliminating
blood transfusion: new aspects and perspectives. Anesthesiology,
2000;93:242-255.
07. Whitaker DK - Transfusion
strategy. Eur J Anaesthesiol, 2001;18:493-494.
08. Strang T, Whitaker DK - Blood
conservation strategies in cardiac anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol,
1994;7:53-58.
09. Van der Linden P - Transfusion
strategy. Eur J Anaesthesiol, 2001;18:495-498.
10. Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J
et al - Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic
anemia. JAMA, 1998;279:217-221.
11. Spahn DR - Perioperative
transfusion triggers for red blood cells. Vox Sang, 2000;78:(Suppl2):163-166.
12. Hardy JF, Belisle S, Janvier G
et al - Reduction in requirements for allogeneic blood products:
nonpharmacologic methods. Ann Thorac Surg, 1996;62:1935-1943.
13. Goldman M, Remy-Prince S,
Trepanier A et al - Autologous donation error rates in Canada. Transfusion,
1997;37:523-527.
14. Goodnough LT, Brecher ME, Kanter
MH et al - Transfusion medicine. Second of two parts - blood conservation. N
Engl J Med, 1999;340:525-533.
15. Goodnough LT, Despotis GJ,
Parvin CA - Erythropoietin therapy in patients undergoing cardiac operations.
Ann Thorac Surg, 1997;64:1579-1580.
16. Goodnough LT, Brecher ME, Kanter
MH et al - Transfusion medicine. First of two parts - blood transfusion. N Engl
J Med, 1999;340:438-447.
17. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA
et al - A multicenter randomized controlled clinical trial of transfusion
requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care
Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med,
1999;340:409-417.
18. Carson JL, Terrin ML, Barton FB
et al - A pilot randomized trial comparing symptomatic vs.
hemoglobin-level-driven red blood cell transfusions following hip fracture.
Transfusion, 1998;38:522-529.
19. McIntyre L, Hebert PC, Wells G
et al - Is a restrictive transfusion strategy safe for resuscitated and
critically ill trauma patients? J Trauma, 2004;57:563-568.
20. McAlister FA, Clark HD, Wells PS
et al - A Perioperative allogeneic blood transfusion does not case adverse
sequelae in patients with cancer: a meta-analysis of unconfounded studies. Br J
Surg, 1998;85:171-178.
21. Carson JL, Duff A, Poses RM et
al - Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and
morbidity. Lancet, 1996;348:1055-1060.
22. Fitzgerald RD, Martin CM, Dietz
GE et al - Transfusing red blood cells stored in citrate phosphate dextrose
adenine-1 for 28 days fails to improve tissue oxygenation in rats. Crit Care
Med, 1997;25-726-732.
23. Macuco MV, Carrenho JMX,
Zambonato JF - Immediate effect of acute preoperative isovolemic hemodiluition
on adult patients hematocrit. Rev Bras Anestesiol, 1998;48:475-487.
24. Oliveira GS, Tenorio SB, Cumino
DO et al - Acute normovolemic hemodilution in children submitted to posterior
spinal fusion. Rev Bras Anestesiol, 2004;54:84-90.
Apresentado
em 27 de janeiro de 2005
Aceito para publicação em 09 de junho de 2005
Aceito para publicação em 09 de junho de 2005
*
Recebido da Clínica São Bernardo, Rio de Janeiro, RJ